こちらは遺族会青年部員専用受付フォームです。

ナツボラサポートスタッフ申込者氏名

青年部に登録していますか？

はい

いいえ

郵便番号

ご住所

青年部に未登録の方は、ご登録をお願いします。

メールでの返信が必要な場合、必ずアドレスをご記入ください。

メールアドレス

電話番号

性別

男

女

年齢

参加者人数

+ -

当日は清掃風景や集合写真の撮影を行います。撮影した写真は当会のホームページやSNS、会報等の諸発行物に掲載させていただきます。

了承する

名札に記載したいニックネームなどがあれば記入してください。

申込者以外に参加する人がいらっしゃる場合は、下記に氏名、性別、年齢などをご記入ください。

氏名・当日の年齢・性別

8/1の午後に実施する事前準備への参加について

参加できる

参加できない

ご質問などがございましたらご記入ください。

下記に表示されているコードを入力してください。（大文字・小文字に注意）

コードを入力してください。:

プライバシーポリシーが適用されます。

メモ: * は入力必須項目です